出生证明委托书

　　委托人： 性别： 出生年月： 年 月 日

　　有效身份证件类别：

　　有效身份证件号码：

　　联系电话：

　　受托人： 性别： 出生年月： 年 月 日

　　有效身份证件类别：

　　有效身份证件号码：

　　联系电话：

　　与委托人关系：

　　委托人因不能亲自来 XXXXX医院 医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人 代理本人领取婴儿姓名为 的《出生医学证明》。

　　凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

　　委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。

　　委托人签名： 受托人签名：

　　年 月 日 年 月 日

　　委托人姓名(新生儿母亲)：

　　有效身份证件类别： 联系电话：

　　有效身份证件号码：

　　受委托人姓名： 性别：

　　有效身份证件类别： 联系电话：

　　有效身份证件号码：

　　委托人于 年 月 日在 (新生儿出生地点)分娩，特授权委托 (受委托人姓名)办理 (新生儿姓名)的《出生医学证明》。 凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

　　委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。

　　委托人签字： 受委托人签字： 年 月 日 年 月 日

　　XX妇幼保健院：

　　本人由于特殊原因，不能亲自来领取本人在贵院分娩的婴儿姓名： 的《出生医学证明》，现委托 同志到你处代理领取《出生医学证明》。

　　被委托人姓名：

　　身份证号码：

　　委托人： 委托日期：

　　委托人姓名：×××  有效身份证件类别：身份证  有效身份证件号码：××××× 联系电话：××××   受委托人姓名：×××    性别：×  有效身份证件类别：身份证  有效身份证件号码：××××× 联系电话：××××   委托人于2013年5月9日在连云港市妇幼保健院分娩，特授权委托×××（受委托人姓名）办理×××（新生儿姓名）的《出生医学证明》。

　　凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。  委托期限从××××年×月××日起至××××年×月××日止。

　　委托人签字：                       受委托人签字：

　　年    月    日                       年    月    日

　　委托人：妈妈的名字　　性别　：女  出生年月　　：妈妈的生日 有效身份证件类别　　：身份证  有效身份证件号码　　：妈妈的身份证号码

　　联系电话：

　　委托人：　　爸爸名字     性别　　：男      出生年月　　：爸爸的生日 有效身份证件类别　　：身份证  有效身份证件号码　　：爸爸的身份证号码　　联系电话： 与委托人关系　　：夫妻   委托人因不能亲自来

　　上地医院办理? 出生医学证明 ?领取事宜，特委托受托人　　爸爸的名字代理本人领取婴儿姓名为　　宝宝的名字的? 出生医学证明   ?。    凡由委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

　　委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取<< 出生医学证明   >>之日止。

　　委托人签名：妈妈的名字　   受托人签名：爸爸的名字 \

　　年  月   日                    年   月   日

　　委托人姓名（新生儿母亲） ： 有效身份证类别： 有效身份证号码： 联系电话： 委托人姓名： 有效身份证类别： 有效身份证号码： 联系电话： 委托人于 年 月 日在 性别：

　　（新生儿出生地点）分娩，特授权委托（受委托人姓名）办理（新生 儿姓名） 的《出生医学证明》 。

　　凡由受委托人在上诉委托权利内，代理委托人行为所造成的法律，委 托人均予以承认。 委托期限自 年 月 日起至 年 月 日止。

　　委托人签字： 年 月 日

　　受委托人签字 年 月 日