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临床护理工作规章制度

  一.临床科室护理工作制度

  1、新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(8Am,4PM),连续3天,无异常者改为每日4PM测体温、脉搏、呼吸1次;体温达到37.5℃及以上者,每日测体温、脉搏呼吸3次(8Am,4PM、8PM);大手术患者、体温达到38.5℃及以上者,每4小时测体温、脉搏、呼吸1次,至体温恢复正常3天后改为每日1次。新入院病员测血压及体重一次(七岁以下小儿酌情免测血压),能起床站立的病人,每周磅体重一次,其他按常规和医嘱执行。一般病人每天问大、小便一次。

  2、病人入院后,按护理分级,在病人一览表和床头牌上作出标记(一级护理为红色,二级护理为**,三级护理可不设标记),病危病人一览表上用红色“?”表示。

  3、根据病人的病情轻重和需要,认真执行分级护理制度。

  4、做好基础护理,并按不同病种认真执行各专科疾病护理常规。

  5、严格护理技术操作规程和消毒隔离制度,确保病员医疗安全。

  二.值班交接班制度

  1、每班均应准时交接班,接班者提前10-15分钟到达科室,阅读交班报告本、体温本,在接班者未接班之前,交班者不得离开工作岗位。

  2、值班者必须在交班前完成本班的各项工作,写好交班报告及各项文件记录单,处理好用过的物品,遇有特殊情况必须详细交班。

  3、白班应为夜班做好准备,如消毒敷料、试管、注射器、被服、常用器械,以便夜班能顺利地工作。

  4、交接班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清应立即查问,接班时间发现问题应由交班者负责,接班后再发现问题,应由接班者自行负责。

  5、白班交班报告由主班护士书写,要求重点突出,简明扼要交待危重病人、新入院病人的病情、诊治情况,如果进修护士或护生书写交班报告,带教护士或护士长要负责修改并签名

  6、交班前,护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录,晨会后陪同日夜班护士重点巡视危重病人和新病人,并安排护理工作。

  7、每班交接班时应严肃认真,必须做到三清(交接班记录要写清、口头交待要说清、病人床头要看清)。

  8、交班内容

  (1)住院病人总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新病人、危重抢救病人、手术前后或有特殊检查处置的病人病情变化,同时要注意情绪波动、不安的病人。

  (2)交清医嘱执行情况、重症护理记录、重点标本采集及各种处置完成情况,对尚未完成的工作,应向接班者交待清楚。

  (3)查看昏迷、瘫痪病人有无褥疮及基础护理完成情况。

  (4)查看病人伤口,各种导管固定和引流情况及病人输液情况。

  (5)点清物品,对常备、急救、贵重药品及物品、器械等亦应注意交、接班,并有登记。

  (6)值班护士应坚持岗位,不准自行换班。

  三.查对制度

  (一)、医嘱查对制度

  1、医嘱执行后应做到班班查对,两人核对,无误后签名。

  2、临时医嘱要记录执行时间并签全名,对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。

  3、抢救病人时,医师下口头医嘱,执行者必须复诵一遍,待医师确认无误后方可执行,并保留曾用过的空安瓿瓶,经检查核对后再弃去,抢救病人结束后须督促医师补开医嘱。

  4、每周总查对医嘱二次,护士长至少参加总对医嘱一次,并做好记录。

  5、单人值班时应做到下一班查对上一班医嘱执行情况。

  (二)、服药、注射查对制度

  1、服药、注射前必须严格执行“三查八对”,即操作前、中、后检查和核对床号、姓名、剂量、浓度、时间、药名、用法和有效期。

  2、配药和摆药时,应注意检查药品质量,注意水剂、片剂有无变质、潮解,针剂有无裂痕,注意有效期和批号,如不符合要求或标签不清楚者不得使用。

  3、摆药后须经第二人核对方可执行,发药时须待病人服下方可离开。

  4、易致过敏药物给药前应询问有无该类药物的过敏史,使用前应做过敏试验,使用毒、麻、限剧药品时,要经过反复核对,并保留安瓿瓶。用数种药物要注意有无配伍禁忌 。

  5、发药、注射时,若病人或其它人提出疑问应及时查对,核实无误后方可执行。

  6、整理注射单、服药单、治疗单时必须经二人核对后方可使用,原单应保存到下次总对医嘱后废弃。

  7、发药、注射时均需带服药单、注射单。

  8、发药、注射前必须核对床号、姓名,正确无误后方可执行。

  (三)、输液查对制度

  1、严格执行“三查八对”制度。

  2、认真查对输液卡,加入药液后须签名,标明时间。

  3、备药前检查输液瓶口铝盖有无松动,瓶身有无裂痕,药液有无变质,同时注意批号、有效期,如不符合要求或标签不清,不得使用。

  4、用多种药物时要注意有无配伍禁忌,配液后检查药瓶内有无细小颗料、混浊、变色等。

  5、易致过敏药物,给药前应询问有无该类药物过敏史,查询药物过敏试验记录。

  6、输液时如病人或其它人提出疑问,应及时查对,核实无误后方可继续执行。

  (四)、输血查对制度

  1、采集配血标本前须准确填写患者姓名、床号、病区,并将化验单上的联号贴于试管上。

  2、抽血时必须将试管连同输血申请单携至病人处,核对床号、姓名、标本联号后才能采血。

  3、同时有两个以上病人需要配血,必须分别进行,避免将二人以上配血试管同时拿到病人处,以防出现差错。

  4、送配血标本必须由医师或护士进行,不得交由病人或病人家属送、取。

  5、血取回后必须两人共同查对交配报告单上患者的姓名、床号、住院号、血型、供血员姓名、血型、血量、核对交叉试验结果,确认无误后双人签字,方可执行。

  6、注意血液内有无凝血块,血袋有无裂痕。

  7、输血时在病床前再次核对床号和姓名。

  8、开始输血时速度宜慢,并在病床边观察十分钟后方可离去。在输血全过程中要都必须严密观察输血反应。如有反应立即停止输血,一边作相应处理,一边通知化验室重新检验、交配。

  9、输血完毕应保留血袋24小时,填写输血反应卡,存放于病历内。

  (五)、手术室查对制度

  1、接病人时,要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

  2、手术前,必须查对姓名、诊断、手术名称、部位、麻醉方法和麻醉用药。

  3、查无菌包的失效日期、灭菌指示剂效果。

  4、凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

  5、手术后取之标本,应由洗手护士与手术者核对后,再填写病理检验单送验。

  (六)、供应室查对制度

  1、准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。

  2、发器械包时,查对名称、失效日期。

  3、收回器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。

  4、灭菌时查温度、压力、时间,灭菌后查灭菌效果指示剂,及有无湿包情况,达到要求后方可发出使用。

  四..执行医嘱制度

  医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱的书写应符合卫生部、国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范(试行)》第二十九条的规定。

  1、医嘱的执行应准确、无误,并在有效时间内完成。医嘱执行记录需客观、真实、原始,执行人应签全名和执行时间。医嘱须经两人核对并签名。

  2、一般情况下,护士不得执行口头医嘱,医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士需复诵一遍,复诵无误后执行;抢救结束后,要求医师及时据实补记。护士因抢救病人未能及时签署记录的,应在抢救结束后6小时内据实补记。

  3、凡需护士整体协作完成的医嘱,如护理常规、级别护理、饮食护理、部分治疗等,可由主班护士或值班护士在长期医嘱单上签名。

  4、长期医嘱执行后由执行人在长期医嘱执行单上签名、签执行时间。临时医嘱执行后由执行人直接签署在临时医嘱单的相应栏内。

  5、手术后、分娩后要停止术前、产前医嘱。

  6、凡需下一班执行的医嘱要交待清楚。

  7、实习医师无单独下达医嘱权,开出医嘱后需上级医师签名,核实后方有效。

  8、严格执行医嘱查对制度。

  9、出院、转院、专科、死亡病人应及时注销各种执行单。

  五.护理文书书写制度

  (一)书写原则

  1、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的要求,护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。

  2、根据《安徽省分级护理质量标准与实施要求》,护理人员对住院患者实行分级护理,按护理级别执行各项护理措施。

  3、护理文书书写应当使用蓝黑墨水,记录者须签全名。试用期护士书写的护理文书,应当经过本医疗机构指定的合法执业护士即时审阅,其修改意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写。

  4、护理文书应当文字工整,图表、字迹清晰,语句表述准确、通顺,符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时,应当用双线画在错字上,然后更正,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

  5、各类护理文书楣栏共同项目包括:患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号。

  6、根据医嘱和患者病情需要,各医疗机构尚可自行设计“血压测量记录”、“24小时出入液量记录”等文书,其书写应遵循本原则,必要时纳入病历管理。

  7、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录,是护理人员通过对患者病情观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等,属于主观性护理文书,暂不纳入病历管理,也不提供给病人(或其法定代理人)。

  8、各医疗机构对归档前的护理文书,应指定专人按安徽省制订的《护理文书质量评定标准》进行考核评价后方可归档。

  9、各项记录必须有完整的日期。

  10、各班记录结束时,必须签全名。

  11、各项记录、文件应妥善保管。

  (二).住院患者护理记录

  根据《安徽省分级护理质量与实施要求》,一般患者是指医嘱“特别护理”、“一级护理”中的病危、病重患者等以外的适用对象。其书写须遵循护理文书书写的基本原则和以下要求:

  1、住院患者护理记录包括“住院患者护理记录”(首页)“住院患者护理记录”(续页)。

  2、住院患者护理记录(首页),是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的记录,应在本班内完成。

  3、住院患者护理记录(首页)上的“入院诊断”是指医师在“入院记录”上书写的诊断。“药物过敏史”,若为“有”,则应写清具体的药物名称,如青霉素。“皮肤情况”,若为“异常”,应写明异常的具体情况,如擦伤或压疮,其部位、范围、程度等。

  4、住院患者护理记录(首页)上的“专科情况”,应记录患者专科疾病主要的症状和阳性体征等。“护理措施”系根据病情观察、医嘱,为患者制订的生理、心理、社会方面的健康维护措施。

  5、首次记录完毕,另起一行,记录者签名(签名位置:右对齐),签名的下一行记录时间。首页未记完的部分,可连续使用。填写内容中如遇空项时,应画“/”(删除线)。

  6、住院患者护理记录(续页)是一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括记录日期、时间、病情观察情况、处置措施及效果、护士签名。

  7、病情观察要求重点记录患者的客观病情动态变化及用药反应,如主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄等异常情况。处置措施及效果,要求重点记录已实施的与病情相关的护理措施,以及处置后的患者反应、结果。

  8、护理记录需根据患者病情变化随时记录。在特殊检查、治疗、用药、手术等前后应即时记录。大手术患者,随时观察并记录,每班至少记录1次,直至72小时。一般手术患者于24小时内每班至少记录1次。患者病情平稳时改为按护理级别确定记录频次,一级护理患者每1~2天记录1次,二级护理患者每3天至少记录1次,三级护理患者每周至少记录1次。

  9、患者出院时应书写出院护理记录,须在患者出院24小时内完成。内容包括出院日期,护理小结简述,健康指导,护士签名等。

  10、遇患者病情转危等情况时,应转单记录。如医嘱:“病危”,则应转记“危重患者护理记录”,同时在原记录单上注明转记原因。转单记录的页码须与原记录单的页码顺延编制。

  11、住院患者护理记录(续页)的书写格式:首先记录书写日期、时间(左对齐),另起一行,空两格书写记录内容,记录完毕,另起一行记录者签名(右对齐)。若无特殊情况住院患者护理记录(续页)的页码自第1页开始编制。

  (三).危重患者护理记录

  1、危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情,对危重患者住院期间护理过程的客观记录。凡书写危重患者护理记录的可不再书写“住院患者护理记录”。

  2、依据《安徽省分级护理质量标准与实施要求(试行)》(皖卫医[2001]49号)的规定,危重患者护理记录的适用对象是病情危重,需随时观察或监护,以便进行抢救的患者。如严重的创伤、大出血、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积灼伤、多脏器功能衰竭、休克、昏迷、早产婴儿等,属于特别护理和一级护理的危重患者。

  3、记录要求:根据病情变化随时记录,记录时间应当具体到分钟,记录完毕后护士签名。病情稳定时,每班至少记录1次。

  4、记录内容:应详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等情况。意识、瞳孔的记录须对照参照图示准确填写,瞳孔对光反射情况记录在“现情观察”栏内。

  5、记出入量的内容及要求:

  (1)入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量,应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量,再折算含水量予以记录。出量指患者大、小便量,呕吐量、咯血量、痰量,胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量;自行排尿者,记录每次尿量,或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。

  (2)出入量的统计:每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量(画一蓝横线,小结日间出入量),夜班于次日晨7Am总结24小时出入量(用蓝笔画一条横线下总结,再画一条蓝横线),并同时转记到体温单上。

  6、病情观察及处置:包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等方面的异常情况,针对异常情况采取的措施以及处置后患者的反应、结果。

  六.分级护理制度

  新病人入院后,应根据病情的轻重程度决定护理分级,并作出标记。

  分级护理常分为以下四级:

  (一)特别护理

  1、适用对象:病情危重需随时观察或监护,以便进行抢救的病人。如严重创伤、大出血、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积灼伤和多脏器衰竭等。

  2、质量标准:(1)设24小时专人护理或成立专门抢救小组进行护理。(2)运用护理程序,制定并执行护理计划,满足病人身心两方面的护理需要。做好必要的护理记录。(3)严密观察病情,掌握用药后的反应及效果。严格执行各项诊疗及护理措施,准确控制输液(输血)速度,积极配合医生进行抢救处置。及时、准确填与特护记录单。(4)认真细致做好各项基础护理,依据病情需要建立翻身卡。严防护理并发症,确保病人安全。(5)送水、送饭、送药、送便器到床头。(6)备齐急救药品、器材,以应抢救之急需。

  (二)一级护理

  1、适用对象:病危、病重需要严格卧床休息的病人。如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。

  2、质量标准:(1)严密观察病情变化,掌握病人用药后的反应及效果,每30分钟巡视病人一次。(2)对危重病人要制定并执行护理计划,尽量满足病人身心两方面的护理需要。做好必要的护理记录。(3)严格执行各项诊疗及护理措施,准确控制输液(输血)速度,建立输液巡视卡,积极配合医生进行抢救处置。(4)认真细致做好各项基础护理,依据病情需要建立翻身卡。严防护理并发症,确保病人安全。(5)送水、送饭、送药、送便器到床头。(6)备齐急救药品、器材,以应抢救之急需。

  (三)二级护理

  1、适用对象:病情较重,生活自理能力下降的病人,如大手术后病情趋于稳定者,年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。

  2、质量标准:(1)认真观察病情变化,掌握病人用药后的反应及效果,每1-2小时巡视一次。(2)严格执行各项诊疗和护理措施,准确给药。依据病情需要建立输液巡视卡。(3)认真细致做好各项基础护理,严防护理并发症,确保病人安全。(4)送水、送饭、送药到床头。(5)按病情需要备齐抢救药品和器材。(6)给予健康指导,尽量满足病人身心两方面的护理需要。

  (四)三级护理

  1、适用对象:轻症病人,生活基本能自理,如一般慢性病人、疾病恢复期及手术前准备阶段的病人等。

  2、质量标准:(1)认真观察病情变化,掌握病人用药后的反应及效果,每日巡视病房不少于两次。(2)严格执行各项诊疗和护理措施,准确给药。依据病情需要建立输液巡视卡。(3)认真细致做好各项基础护理,严防护理并发症,确保病人安全。(4)送水、送饭、送药到床头。(5)给予健康指导,尽量满足病人身心两方面的护理需要。督促病人遵守院规。

  七.健康教育制度

  1、护士应对每位住院病人进行健康教育。

  2、健康教育应贯穿在护理过程中。

  3、严格按照健康教育的程序实施病人教育。

  4、根据健康教育分类分别给予门诊教育、住院教育、出院教育、社区教育。

  5、掌握健康教育的技巧,适当运用,其中包括护患关系技巧、护患沟通技巧、行为训练技巧。

整理:zhl201608

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